الشرخ الشرجي – مركز د/وائل شعلان للجراحات المتخصصة وعلاج السمنة

الشرخ الشرجي

الشرخ الشرجي

 

ماهو الشرخ الشرجي؟

الشرخ الشرجي الحاد هو جرح طولى او شق طولي فى الغشاء المخاطي المبطن للشرج تحت الخط المسنن في القناة الشرجيه و قد يمتد هذا الشق من خارج جلد فتحة الشرج الي داخل عمق القناة الشرجية عددة مليمترات او سنتيمترات او اكثر مصاحبا بانقباض شديد فى العضلة العاصرة للشرج الداخلية   وهي عضلة غير ارادية لايستطبع الانسان التحكم فيها بارادته ولكنها تعمل دون تدخل لتحافظ على انغلاق الشرج تماما. يؤدي انقباض هذه العضلة الشديد والمستمر الي منع تدفق الدم الى قاعدة الجرح مما يحول دون التئام الجرح.

الشرخ الشرجى

غالبا مايكون الشرخ الشرجي فى الجهة الخلفية من فتحة الشرج كما انه يحدث في الرجال بشكل اكثر تكررا من النساء ولكن النساء والأطفال الرضع ايضا قد يصابو به خصوصا بعد الامساك الشديد.  عند حدوث الشرخ الشرجي في النساء فغالبا مايكون في الجهة الامامية من الشرج وليس الخلفيه كما هو في الرجال ويكون ذلك بعد حالات الحمل والولادة ويكثر أيضا حدوث الشرخ الشرجي في حالات الجماع من الدبر حيث تزداد حالاته بين الشواذ جنسيا.

يصاحب ظهور الشرخ الشرجي نتوء جلدى على جلد فتحة الشرج بحجم حبة العدس والذي يكون مؤلما جدا ويظهر هذا النتوء عند بداية الشرخ خارج فتحة الشرج وهو  مايسمى بالباسور الحارس  .  يزداد هذا الباسور الحارس حجما مع تطور الحالة واهمال علاجها ليصل لحجم كبير نسبيا ويتضخم ليحيط بالشرخ

لماذا أصاب بالشرخ الشرجي؟

من اهم الاسباب شيوعا لحدوث الشرخ الشرجى  الإمساك المزمن او الحاد حيث ان كثرة او شدة الحزق خلال التبرز قد تؤدي الي خدش الغشاء المخاطي المبطن للشرج. اثبتت الابحاث ان اقى مكان يصل اليه الدم هو الجهة الخلفية للشرج وقد يكون هذا هو سبب حدوث الشرخ فى هذا المكان.  اذا لم يتم علاج الشرخ الشرجى الحاد فانه يتحول الى شرخ شرجى مزمن

أعراض الشرخ الشرجي

يعتبر الشرخ الشرجي الحاد هو اكثر وأشد امراض الشرج ألما حيث يعاني المريض من الام مبرحة عند دخوله الي الحمام وأثناء عملية التبرز التي كثيرا ماتصبح معاناة يوميه يحاول المريض أن يبتعد عنها يالابتعاد عن الأكل وعدم الدخول للحمام  كما انه يؤخر عملبة التبرز علي قدر المستطاع في محاولات منه لتفادي الألم الشديد الذي يصاحبه تعرق شديد وحالة من الاعياء والارهاق ونوبات من البكاء احيانا مع عدم القدرة علي التبرز وذلك لشدة الالم ولشدة انقباض العضلة العاصرة للشرج وعدم ارتخائها. ومن الاعراض الدالة علي الشرخ الشرجي الحاد ايضا ظهور بضع قطرات من الدم غير مختلطة بالبراز مصاحبه بوجود افرازات ذات رائحة كريهة.

الالم الشديد هو اكثر مايميز الشرخ الشرجى

لايوجد فى امراض الشرج ماهو اشد ايلاما من الشرخ الشرجى الحاد ولايوجد ماهو اشد ايلاما من وقت التبرز مما يدفع المريض الى تجنب الاكل وكبت  الرغبة فى التبرز ليتجنب  الدخول الى الحمام خوفا من الالم ويؤدى هذا الى تباعد بين فترات التبرز مما يؤدى الى زيادة صلابة البراز والذى بدوره يؤدى الى ازدياد حالة الامساك و معاناة اكثر اثناء التبرز وازدياد فى عمق الشرخ ويقع المريض فى حلقة مفرغة من الالم والخوف وزيادة الامساك وزيادة الالم وهكذا..

التشخيص

يعتمد تشخيص الشرخ الشرجي على شكوى المصاب  وتاريخه المرضي  Medical History والفحص الاكلينيكى بالنظر فقط دون عمل فحص شرجى بالاصبع او باى اداة اخرى لان ذلك يكون مؤلما جدا.  ويكمن التشخيص الصحيح في تحليل شكوي المريض جيدا حيث ان علاج الشرخ الشرجي يختلف كثيرا عن علاج البواسير الشرجية لذلك لايجب التسرع في التشخيص.

العلاج

العلاج التحفظي :

يظل افضل العلاج هو الوقاية وذلك بتجنب الامساك عن طريق الاكثار من السوائل والخضروات والفواكه الغنية بالالياف الطبيعية والدخول الى الحمام بشكل منتظم وعدم تأخير وكبت الحاجة للتبرز.

وتعتبر المراهم المحتوية على النيتروجلسرين اساس العلاج التحفظى للشرخ الحاد حيث انها تؤدى الى انبساط العضله القابضة للشرج مما يؤدى الى تدفق الدم الى الجرح فيتم شفاؤه.  تسبب  بعض هذه المراهم اعراضا جانبية بسيطة اهمها علي الاطلاق هو الصداع الناتج عن امتصاص المادة الفعالة في الدم.

كما يفيد استخدام الملينات و المراهم الموضعية المسكنة و الجلوس بضع دقائق فى حمام ماء دافىء  حيث يزيل هذا انقباض العضلة العاصره ويخفف الالم.

غالبا مايؤدى العلاج المكثغ الى تحسن الحالة وشفاء الشرخ  وفي حالة عدم حدوث اى تحسن خلال يومين من بداية العلاج فيعتبر هذا مؤشر سلبى وغالبا ما يتم اللجوء للعلاج الجراحي.

لعلاج الجراحى

يعد العلاج الجراحى هو الأمثل للتخلص نهائيا من الاعراض..والعلاج الجراحى الحديث هو عملية بسيطة  تحت مخدر عام او نصفى تستغرق بضع دقائق يتم فيها عمل شق صغير جدا للعضلة القابضة للشرج مما يؤدى الى ارتخائها فيتدفق الدم الى الجرح ويتم شفاؤه فى بضع ايام. عادة مايغادر المريض المستشفى فى نفس اليوم او اليوم التالي للجراحة.

ظهر ايضا منذ منتصف التسعينيات العلاج بحقن العضلة العاصره للشرج بالبوتوكس ويؤدي ذلك الي ارتخائها والحد من انقباضها مما يسمح بمرور الدم والتئام الجرح تماما ولكن تظل هذه الطريقة محدودة الاستعمال وذلك لارتفاع تكلفتها وارتفاع نسبة فشلها مقارنة بالشق الجراحي الاعتيادي والذي عادة مايتم باستخدام التردد الحراري او الالكتركوتاري

تجري جراخة الشرخ الشرجي كحالة نهارية تحت مخدر كلي او نصفي وعادة مايغادر المريض المستشفي في نفس يوم الجراحة ويلاحظ المريض تحسن ملحوظ حيث تختفي الاعراض بنسبة 90 % في خلال ساعات من الجراحة ولابد ان يلتزم المريض بتعليمات الطبيب في مدة النقاهة خصوصا النظافة وتطهير المكان والجرح مرارا يوميا.

البواسير الشرجية

ماهي البواسير الشرجية؟

لا تعد البواسير الشرجية  حالة مرضية فى حد ذاتها ولكنها جزء من التكوين الطبيعي للقناة الشرجية و هي عبارة عن مجموعة من الاوعية الدمويه المتكتلة علي جوانب القناة الشرجية تحت الغشاء المخاطي الذي يبطن القناة الشرجية. تتواجد هذه التكتلات في ثلاث مجموعات رئيسية موجودة في اماكن ثابتة في الشرج وهي الجانب الأيسر من الشرج والجانب الايمن الامامي والايمن الخلفي .

البواسير الشرجية

لايعتبر وجود البواسير الشرجية في حد ذاته مرضا ولكنه وضع طبيعي لوجود احتياج لها حيث انها تعمل كوسائد  تنتفخ بالدم أثناء القيام بعملية التبرز وذلك لحماية القناة الشرجية كما انها مهمة في الحفاظ علي اغلاق الشرج تماما. مايميز الاوعية الدموية التي تتكتل لتكون البواسير انها تحتوي في داخلها علي صمامات تسمح بمرور الدم في اتجاه واحد فقط من الاسفل الي الاعلي لضمان عدم تجمع الدم وركوده في تلك الاوعية اثتاء الاعمال اليوميه بسبب الجاذبية الأرضية

لايحدث اعراض مرضية من جراء البواسير الشرجية الا عندما تصاب هذه التكتلات الدموية بالانتفاخ والتورم والالتهاب نتيجة تجمع الدم فيها وعدم تصريفه بالشكل الصحيح…. ويكون ذلك نتيجة عن زيادة الضغط علي تلك الاوعية فتتمدد وبذلك تفسد الصمامات وتسمح للدم بالعودة الي الاسفل والتجمع في الأوردة المكونة للبواسير مما يسبب فى انتفاخها وتورمها وتتراوح شدة الاعراض حسب شدة الاصابة وحسب المرحلة التي يصنف فيها المرض كما سنذكر لاحقا

ماهي اسباب الاصابة بالبواسير؟

لانعرف السبب المباشر للاصابة بالبواسير الشرجية ولكن هناك الكثير من العوامل المساعدة للاصابة بالمرض واهمها علي الاطلاق هو الامساك المزمن. كما ان ارتفاع الضغط في البطن لأي سبب اخر يساعد أيضا في حدوت تورم في البواسير مثل حالات الاستسقاء والسمنة المفرطة و السعال المزمن وكذلك الحمل. وتعتبر البواسير الشرجيه المصاحبة للحمل من اكثر الامراض شيوعا للمرأة الحامل وذلك بسبب ضغط الجنين أسفل الحوض علي الاوردة الدمويه مما يؤدي الي اعاقة تصريف الدم و تراكم الدم بالبواسير وانتفاخها وتورهما ولكن عادة ماتختفي هذه البواسير بعد الولادة ولاتستلزم اي علاج جراحي.

ماهي اعراض الاصابة بالبواسير الشرجية

تختلف الاعراض حسب المرحلة كما ذكرنا سابقا ولكن دائما مايكون هناك شعور يالحكة ووجود بعض الافرازات الشرجية والشعور بعدم الراحة… تصنف البواسير الشرجية من حيث وجودها داخل الشرج أو خارجه الي نوعين:

بواسير داخليةوأخري خارجية      

وذلك بناء علي المكان الذي تنشأ منه البواسير ويتم اتخاذ الخط المسنن وهو تركيب تشريحى داخل القتاة الشرجية كحد فاصل بين النوعين فاذا كان منشأ البواسير فوق الخط المسنن فهي بواسير داخلية أما اذا كان أسفل الخط المسنن فهي بواسير خارجية. وفي اغلب الاحيان تكون البواسير ذات جزء داخلي واخر خارجي متصلين ببعضهم البعض حيث تنشأ البواسير من أعلى الخط المسنن وتتدلى الى خارج الشرج. اما تصنيف شدة الاصابة فغالبا ماتتدرج الي أربع مراحل كالتالي

المرحلة الأولى 

وفيها يعاني المريض من نزيف شرجي فقط ولايوجد بها الم اطلاقا كما وأن الفحص الاكلينيكى قد لايظهر اي بواسير ظاهرة. غالبا مايكون النزيف بسيطا لايسبب أنيميا ولايستدعي أي علاج ولكن في بعض الاحيان يصاب المريض بحالات نزيف شديده جدا تستدعي العلاح السربع وربما ايضا نقل الدم ولكن هذا نادر الحدوث. يتميز النزيف الشرجي الناتح عن البواسير بخصائص متعددة قد يفيد العلم بها في تجنب التفكير والخوف من أسباب اخري خطيرة فالنزيف الشرجي الناتح عن البواسير يتميز بأنه احمر فاقع اللون مشابه في لونه لون الدم الناتح من اي جرح او من نزيف الانف مثلا وهو بذلك يختلف تماما عن النزيف الشرجي الناتج عن مرض الكبد او القرح المعدية وخلافه والتي يميل لون النزف فيها الي السواد اما توقيت النزيف فغالبا مايكون بعد انتهاء عملية البراز مباشرة وتكون عبارة عن بضع قطرات بسيطة غالبا ماتتوقف تلقائيا ولايجد المريض اي دم في الملابس الداخلية. ومن أكثر مايميز نزيف البواسير الشرجية هو عدم اختلاط الدم بالبراز حيث يكون الدم منفصلا تماما عن البراز فقطرات الدم اما ان تتبع البراز او تغلفه من الخارج ولكنها لاتختلط به. .

المرحلة الثانية

قد يكون هناك نزيف شرجي كما اوضحنا في المرحلة الاولي ولكن مايحدث هنا هو سقوط البواسير الشرجيه وخروجها الى خارج الشرج مع عملية التبرز وسرعان ماتعود لتختفي داخل الشرج بعد انتهاء عملية البراز ولايصاحبها اي الم ايضا.
المرحلة الثالثة
هنا تزداد حالة السقوط عن المرحلة الثانية وتتدلى البواسير الشرجية الى خارج الشرج اثناء التبرز ولاتعود من تلقاء نفسها ولكن لابد من إعادتها الي داخل الشرج يدويا. في هذه المرحلة يشعر المريض بتدلي بعض الزوائد اللحمية من داخل الشرج مع عملية التبرز وبقائها في خارج الشرج ويجب عليه ان يعيدها باصبعه الي الداخل
المرحلة الرابعه
وهي مرحلة مرضية جدا تنتج عن انحشار البواسير خارج الشرج حيث يحدث فيها تخثر او تجلط في الدم فتتورم وتنتفخ وتسقط خارج الشرج وتصبح مؤلمة جدا ولايستطيع المريض ان يجلس او يقف لمدة طويله وكذلك تصبح الحياة اليومية صعبة وحتي السعال او الكحة يسبب ألم شديدا في الشرج. تستدعى هذه المرحلة علاج سريع ومكثف او تدخل طبى لاعادة البواسير داخل الشرج لمنع حدوث تقرحات فيها

كيف يمكن علاج البواسير الشرجية ؟

يبدأ العلاج بالوقاية خصوصا لمن عندهم قابلية للمرض. تكمن الوقاية في الابتعاد عن الامساك تماما وذلك عن طريق الحفاظ علي نظام غذائي متزن يحتوي الكثير من الالياف الطبيعية الموحودة بكثرة في الخضروات والفواكه ويضمن سهولة التبرز دون الحاجة الي الدفع او الحزق. وافضل الملينات هو الماء والسوائل عامة والخضروات والفواكه وكذلك الردة ( نخالة القمح).

يصاب نصف سكان الارض تقريبا بالبواسير الشرجية في احدي مراحل العمر ولكن كثير مايشعر المريض بالحرج خصوصا النساء من طلب المساعدة الطبية المتخصصة ويؤدي هذا الي تفاقم الحالة والتدرج في شدة الاصابة الي ان يصل المريض الي المرحلة الثالثة أو الرابعة وهنا تصبح المساعدة الطبية المتخصصة ضرورية جدا.

اولا : ألعلاج التحفظى

يبدأ العلاح التحفظي عادة بعددة اجراءات بسيطة غالبا ماتؤدي الي تحسن الحالة…

تنظبم الغذاء والحفاظ علي ادخال الالياف الطبيعية بكثرة وتناول الكثير من السوائل. من اكثر الاطعمة المفيدة الخضروات (ماعدا السبانخ) حيث انها تؤدي للامساك احيانا.
علاج اي مرض مصاحب يؤدي الي ارتفاع الضغط داخل البطن كالسعال المزمن والعطس المتكرر وكذلك الابتعاد عن حمل اوزان ثقيلة
وتقليل وقت الجلوس في الحمام قدر المستطاع وتجنب القراءة في الحمام
عمل الحمام المقعدي  بماء فاتر ومطهر مثل البيتادين او الديتول يؤدى للراحة ولكن لابد ان لايزيد وقت الحمام المقعدي عن ربع ساعة للمرة الواحدة
استخدام المسكنات الموضعية كالمراهم والكريمات المخدرة قبل الدخول للحمام وبعده وعند اللزوم. ويوحد الكثير منها مثل الليدوكين والليجنوكين والزايلوكين بتركيزات 2 و 5 % حسب شدة الحالة
الراحة وعدم الوقوف كثيرا والاسلتقاء علي الظهر مع وضع وسادة صغيرة اسفل المقعدة واستخدام عجلة البواسير التى تباع فى الصيدلية
استعمال المراهم او التحاميل المخصصة لعلاج البواسير الشرجية وهي كثيرة ومتعددة ومعظمها يحتوي علي مادة الكورتيزون التي تعالج الالتهاب والتورم ولكنها قد تؤدي الي ترقق الجلد وحدوث عدوي بكتيرية اذا استخدمت لفترات طويلة لذلك يجب عدم استعمالها لفترات طويلة
عمل كمدات دوريه بمحلول خلات الرصاص  الذي يخفف من التورم والالتهاب ويلطف الشعور بالحكه
غالبا مايؤدى الالتزام بالتعليمات السابقة الى تحسن الحالة وتراجع التورم ولكن لاتختفى البواسير الشرجية تماما بالعلاج التحفظى ولكنها تتقلص فى الحجم وتبقى كامنه.

ثانيا: العلاج الجراحى 

يبقي العلاج الجراحي بتنوع اختياراته هو الحل الأمثل والنهائي للتخلص من البواسير الشرجيه. ويشمل التدخل الجراحي كل الطرق المتاحه للعلاج عن طريق التدخل بعمل جراحي   او ليزر وتردد حراري او الهارمونيك او الربط او الحقن  او الاستئصال والتدبيس بالدباسة الجراحية وخلافه.

وتختلف فرص الارتجاع من طريقة لأخري وكذلك تتغير الطرق المثلي للعلاج الجراخي من مرحلة الي اخري فمثلا يكون الربط لعنق البواسير مناسبا جدا لبواسير المرحلة الاولي او الثانيه ولكنها لاتناسب المرحلة الرابعه والتي قد يناسبها الاستئصال والتدبيس بالدباسة الجراحية حيث يكون الالم التابع للجراحة اقل بكثير من الجراحة المعتادة ولكن تظل فرص الارتجاع اكثر من الجراحة المعتادة ناهيك عن التكلفة العالية للدباسة المستخدمة.

الدباسة الجراحية المستخدمة فى تدبيس البواسير

هناك عددة طرق اخري منها الحقن بالتصليب وهو حقن مادة مصلبة داخل وريد البواسير حيث يؤدي الي تصلب البواسير وتليفها وذبلانها او الاستصال بالتبريد او بربط الشريان الباسوري المغذي.

تتسم الجراحة المعتادة وهي الاستئصال الجراحى للبواسير بأنها اكثر الطرق المتاحة قدرة علي التخلص الجذري من البواسير وكذلك تقلل فرص الارتجاع.

استئصال بواسير من الدرجة الرابعة

ولكنها ايضا لاتخلو من بعض الاعراض الجانبية البسيطة كبعض الالم بعد الجراحة او النزيف او احتباس البول المؤقت يوم الجراحة وذلك لقرب المستقيم والشرج من أعصاب المثانه والذي غالبا ماينتهي دون اي تدخل يذكر. قد يحدث ايضا بعض الضيق بالشرج نتيجة استئصال بواسير كبيرة او كثيرة نتيجة حدوث تليف بمكان الباسور المستأصل ولذلك في حالة بواسير الدرجة الرابعة لانقوم باستئصال البواسير كلها ولكن يستئصل البواسير الكبيرة الحجم فقط ويتم رد البواسير الاصغر حجما الي داخل الشرج وخياطتها او حقنها فقط.